Вовкотруб Василь Андрійович - Секрети міцного здоров’я до глибокої старості

Секрети міцного здоров’я доглибокої старості

Вовкотруб Василь Андрійович, сімейний лікар вищої категорії

       На сьогодні в нашій країні склалася вкрай несприятлива демографічна ситуація, яку обґрунтовано можна розглядати як кризову. Україна займає передостаннє місце в Європі за тривалістю життя. Крім того, відзначається підвищення рівня смертності (як загальної, так і по окремих нозологіях), особливо це стосується серцево-судинних і онкологічних захворювань.

    По даним Державної служби статистики України, оприлюдненими на сайті http://www.ukrstat.gov.ua/, середня по Україні очікувана тривалість життя при народженні у 2017 роцістановила для чоловіків 67,02, дляжінок — 76,78, а по Київській області навіть дещо менше, а саме для чоловіків — 65,08, для жінок — 75,81.

       В той же час загально відомо, що, наприклад, Японія — країна з найвищою у світі тривалістю життя. В останній період часу (дані 2018 р.) вона становила 80 років для чоловіків і 87 років для жінок, а за прогнозами експертів через 45 років середня тривалість життя в Японії зросте для чоловіків до 84 років і до 91 року для жінок. Найвища тривалість життя в Європі у Швейцарії. За даними сайту Eurostat (https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/DEMO_MLEXPEC__custom_1357003/default/table?lang=en), середня тривалість життя в Швейцарії складає 83,7 років (рис. 1). На другому місці знаходиться Іспанія з результатом у 83,5 років.

      Медичні працівники стурбовані такою негативною демографічною ситуацією і ситуацією у сфері охорони здоров'я України і, зокрема, на Таращанщині. Згідно з результатами досліджень, близько половини смертей у віці до 75 років в Україні можна було б уникнути при адекватній профілактиці та лікуванні.

      Згідно результатів епідеміологічних досліджень співробітників ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України головною причиною смертності українців, що становить майже 68 % всіх смертей, є серцево-судинні захворювання (ССЗ). Майже у 9 млн. дорослого населення України зареєстровано клінічні симптоми ішемічної хвороби серця (ІХС). Це означає, що кожен четвертий громадянин знаходиться під потенційною загрозою серцевого нападу. За статистикою щорічно фіксують як мінімум 40 000 інфарктів міокарда, 1167 українців помирає від серцево-судинних подій щодня.

     Таким чином серцево-судинні захворювання (ССЗ) дотепер є провідним чинником загальної смертності та захворюваності. На міжнародному рівні це також є причиною приблизно однієї третини загальних щорічних смертей із показниками смертності в країнах з високим рівнем доходу від 20 до 50 %. За даними Європейського товариства кардіологів, Україна належить до країн із високим серцево-судинним ризиком і вже багато років утримує першу сходинку смертності в Європі. Згідно з даними 2017 р. смертність від ССЗ становить 384 особи на 100 000 населення.

        Такі захворювання як атеросклероз, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця і мозку, цукровий діабет, рак виникають, в основному, в другій половині життя людини і нерідко пов'язані з процесом старіння в конкретних умовах проживання особи. У літньому і старечому віці найбільше значення мають такі фактори ризику, як гіперліпідемія, гіперглікемія, надмірна маса тіла, надмірне вживання солі, незбалансоване харчування, недостатній вміст в їжі біологічно активних речовин.Для немолодої людини характерна схильність до поволі, в багатьох випадках навіть непомітно, наростаючих патологічних процесів і негативних змін в організмі. З 40-45 років вже відбувається процес «накопичення» хвороб. У похилому, і особливо старечому віці, значно змінюється структура захворюваності за рахунок зменшення числа гострих захворювань і збільшення числа хвороб, пов'язаних з прогресом хронічних патологічних процесів. Та не дивлячись на велику кількість різноманітних патологічних змін на морфологічному рівні, їх, все таки, можна звести до досить обмеженої кількості базисних реакцій: (порушення кровообігу, пухлина, дистрофія, гіпертрофія, гіпотрофія, атрофія, некроз, регенерація, запалення).

        Як свідчать опубліковані дослідження Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ) стан (рівень) здоров'я людини визначають генетичні та біологічні фактори, а саме — на 18-22%, навколишнє середовище (природно-кліматичні фактори, якість об`єктів навколишнього середовища), спосіб життя (тютюнопаління, вживання алкоголю та наркотиків, зловживання ліками, харчування, умови праці, гіподинамія, матеріально-побутові умови, сімейний стан та ін.) впливає на 49-53%, а стан системи охорони здоров`я (своєчасність та якість надання медичної допомоги, ефективність профілактичних заходів) — лише на 8-10%.

       Таким чином, узагальнені підсумки досліджень залежності здоров`я людини від різних чинників переконують, що стан системи охорони здоров`я обумовлює в середньому лише близько 10% всього комплексу впливів. Решта 90% припадає на екологію (близько 20%), спадковість (близько 20%) і, найбільше, — на умови і спосіб життя (близько 50%).

        Для запобіганню захворюванням, їхньому розвитку та на зміцнення здоров'я в медицині виокремилася така спеціалізація та галузь медичної науки як профілактична медицина (профілактика) — це система (комплекс) науково обґрунтованих заходів, спрямована на усунення або мінімізацію кількості захворювань та їх ускладнень. Медична профілактика є і повинна бути провідним напрямом в системі охорони здоров'я. В історію медицини ввійшла цитата видатного хірурга, анатома і педагога Пирогова Миколи Івановича "Майбутнє належить медицині профілактичній". Спеціалісти галузі охорони здоров'я підрахували, що профілактика неінфекційних захворювань у 2,7 рази дешевша, ніж їх лікування, а дотримання здорового способу життя у 5 разів результативніше, ніж лікувально-діагностична діяльність.

      Але ефективність заходів медичної профілактики багато в чому залежить від свідомого і відповідального ставлення всіх громадян до підтримання і охорони свого особистого здоров'я та здоров'я інших, від активної участі населення в здійсненні профілактичних заходів, від того, наскільки повно кожен громадянин використовує існуючі та надані йому суспільством можливості для всілякого зміцнення і збереження здоров'я.

      Тому ефективність профілактичних заходів повинна визначатися на підставі всебічної та серйозної оцінки ризиків захворювання, в тому числі кількісного, оскільки неправильний розрахунок ризиків може спричинити неадекватно обрану інтенсивність та й напрям (стратегію) лікування.

     Для оцінки ризику фатальних серцево-судинних подій Європейським товариством кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) було рекомендовано використовувати шкалу-калькулятор SCORE - це абревіатура, яка в перекладі з англійської означає «систематична оцінка коронарного ризику» в загальній популяції населення Європи. Ця шкала була запропонована та опублікована в авторитетному журналі European heart journal групою експертів Європейського товариства кардіологів у 2003 р. Розробка SCORE базується на результатах 12 європейських когортних досліджень, з урахуванням даних 205 178 пацієнтів. Розрахунок Серцево Судинного Ризику (ССР) за даною шкалою-калькулятором проводять для пацієнтів віком 40-65 років, а для осіб молодших 40 років за допомогою SCORE розраховують відносний ССР. Унікальним аспектом SCORE є те, що окремі оцінки були надані країнам високого (наприклад, Україна) та низького ризику. В даний час існує декілька варіантів SCORE для різних країн. Використання SCORE рекомендоване керівництвом European Atherosclerosis Society (EAS) та European Society of Cardiology (ESC) щодо профілактики ССЗ.

    Європейське товариство кардіологів наголошує, що оцінка ризику вкрай необхідна, якщо особа середнього віку курить, страждає на ожиріння, має підвищення хоча б одного з таких показників, як артеріальний тиск, ліпіди (холестерин) або глюкоза плазми крові і має несприятливий щодо серцево-судинних захворювань або їх чинників ризику сімейний анамнез (історію).

     Шкала SCORE використовується для розрахунку ризику фатальних серцево-судинних подій протягом наступних 10 років життя для конкретної людини. Класифікація серцево-судинного ризику за SCORE наступна: низький ризик < 1%; помірний ≥ 1% та < 5%; високий ≥ 5% та < 10%; дуже високий ризик ≥ 10%. Іншими словами, відповідно до шкали SCORE особою високого ризику вважається будь-яка людина з 5% ризиком смерті внаслідок серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років.

     Як показник ризику в SCORE обрана кінцева точка – вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років. Врахування лише фатальних випадків значно підвищує достовірність оцінки ризику. Крім того, SCORE, враховуючи ризик розвитку не лише ішемічної хвороби серця, а й усіх захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, пропонує перейти від профілактики ішемічної хвороби серця до профілактики серцево-судинних захворювань у цілому.

     В графічному зображенні шкала SCORE - це система квадратів, у якій застосовано принцип світлофора – три основні кольори: зелений – це низький ризик, що відповідає 1% або менше; жовтий – увага! – ризик помірний і коливається у межах від 2 до 4% і червоний – небезпека! – 5% і більше. Для більшої диференціації застосовані додаткові відтінки цих трьох основних кольорів.

     Крім графічного представлення в Інтернеті існують і калькулятори SCORE, наприклад за посиланнями http://sosudoved.ru/kalkuljator-riska-ssz ; https://medicalc.ru/score ; або http://mpmo.ru/dop/risk.php.

     У шкалі SCORE враховані п’ять факторів ризику. Два з них не можуть бутимодифіковані для конкретної людини: це вік (від 40 до 65 років) і стать. Але три фактори ризику відносяться до категорії тих, що модифікуються (тобто їх можна змінити при зміні способу життя та належному регулярному лікуванні): це систолічний (верхній) артеріальний тиск, статус куріння і, по горизонталі, рівень загального холестерину у крові.

     Як за цією шкалою визначається рівень ризику? Уявімо собі, що перед нами чоловік віком 40 років, який курить, має дещо підвищений рівень систолічного (верхнього) артеріального тиску (140 мм рт. ст.) і загального холестерину у крові (6,0 ммоль/л). Людина віком 40 років з такими трьома факторами ризику (по шкалі ризик становить 1%, калькулятор дає 1,46%), відноситься до групи низького ризику.

      Цінність шкали SCORE для практичних лікарів і пацієнтів в тому, що вона дає можливість не тільки визначити рівень ризику на сьогодні, а й спрогнозувати його динаміку (зміни) в майбутньому. За умов відсутності будь-яких змін щодо визначених факторів ризику протягом найближчих 10 років до 50 років у нашого індивідуума його рівень ризику зросте у 5 разів (ризик буде 5%, а калькулятор видає 4,93%) і він уже належатиме до категорії високого ризику. Якщо ситуація і надалі залишиться незмінною ще протягом 10 років, то в 60 років ризик його смерті зросте в 12 разів (результат калькулятора 12,31 %).

       Ще одна перевага цієї шкали полягає в тому, що вона дає можливість не лише визначити рівень ризику і спрогнозувати його динаміку надалі, а й визначити конкретні шляхи щодо його зменшення (тобто обрати стратегію профілактики і, фактично, виживання). Ця людина (особа) повинна бути відповідальною і перед собою, і перед сім'єю та суспільством та усвідомити, що відмова від куріння зробить можливим зростання його ризику протягом наступних 10 років не у 5, а лише у 2 рази, а протягом 20 років — не в 12, а лише в 6 разів. Якщо ж цей чоловік одночасно з відмовою від куріння нормалізує свій артеріальний тиск, а також знизить рівень холестерину у крові до 4,0 ммоль/л або й ще нижче, то протягом наступних 10 років його ризик залишиться незмінним і низьким, а через 20 років він зросте лише утричі, а не в 12 разів, як було у першому випадку.

     Таким чином, за допомогою шкали SCORE можна прогнозувати загальний серцево-судинний ризик на вік 60-65 років у майбутньому, що має надзвичайно важливе значення саме для молодих людей, у яких абсолютна вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань у віці до 40 років досить низька, але визначається несприятливий профіль факторів ризику, який погіршується з віком.

      Згідно досліджень українських лікарів-кардіологів серед обстежених з одним ізольованим фактором ризику найвищий її рівень реєструється в осіб з артеріальною гіпертензією (підвищеним артеріальним тиском). За наявності двох факторів ризику найбільш несприятливим щодо смертності є поєднання артеріальної гіпертензії та куріння, а також артеріальної гіпертензії та ожиріння. Причому приєднання до артеріальної гіпертензії, куріння або ожиріння у півтора рази збільшує рівень смертності населення. Коли існують всі три фактори ризику, то найбільш несприятливим відносно смертності буде поєднання артеріальної гіпертензії з будь-яким порушенням ліпідного обміну та курінням. Приєднання до артеріальної гіпертензії дисліпідемії та куріння утричі збільшує рівень смертності населення.

       За результатами епідеміологічних досліджень українських кардіологів на рівень смертності впливає не лише сам статус куріння, а й кількість щоденно викурених сигарет. Так, серед чоловіків, які щодня викурюють 20 і більше сигарет, смертність від серцево-судинних захворювань у 7 разів, а загальна смертність у 5 разів вища порівняно з тими, хто викурює до 10 сигарет на день.

    Лікарі оцінили середній ризик смерті від серцево-судинних захворювань в українській популяції і його динаміку на протязі 25 років. З’ясувалося, що чоловіки, які не курять, мають достатньо високий ризик, що становить за шкалою SCORE 4,8%, практично наближаючись до 5%. Але протягом 25 років він залишається незмінним незалежно від віку. Що ж стосується чоловіків, які курять, то ситуація набагато гірша: їх середній ризик становить 8% і протягом 25 років він збільшується ще на одиницю, причому найбільш виражені зміни відбуваються серед чоловіків віком 50-54 та 60-64 роки.

     Шкала SCORE дозволяє швидко і легко оцінити загальний ризик серцево-судинної смертності для кожної людини, спрогнозувати його динаміку на майбутнє і визначити конкретні шляхи його зниження. Разом з тим, оцінка сумарного ризику за допомогою цієї шкали не являє собою універсальний метод виділення груп високого ризику. Треба мати на увазі, що сумарний ризик може бути суттєво вищим, ніж розрахований за допомогою калькулятора SCORE, якщо в людини є такі ознаки:

¨Є ознаки субклінічного атеросклерозу за даними ультразвукового дослідження сонних артерій, електронно-променевої або мультіспіральной комп'ютерної томографії;

¨Виявлено гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕлектроКардіоГрами (ЕКГ) або ехокардіографії);

¨Ранній розвиток серцево-судинних захворювань та смерті у найближчих родичів;

¨Знижено рівень холестерину Ліпопротеїдів Високої Щільності (хорошого холестерину), підвищений рівень тригліцеридів, порушена толерантність до глюкози (цукровий діабет 1-го або 2-го типу);

¨Підвищено рівні маркерів запалення (С-реактивного білка і фібриногену);

¨При ожирінні та малорухливому способі життя (гіподинамії).

Основні (ключові) цілі профілактики захворювань

Сучасні рекомендації щодо модифікації способу життя і фармакотерапії з метою зниження кардіоваскулярного ризику

Необхідно усвідомити тісний взаємозв’язок між способом життя і станом здоров’я та досягти самостійного вибору розуміння необхідності модифікації свого способу життя:

-Повна відмова від куріння.

-Здорове харчування.

-Регулярні фізичні навантаження (щодня більше 3 км звичайної ходьби або 30 хв. будь-якої помірної фізичної активності).

-Індекс Маси Тіла (ІМТ) повинен бути менше 25 кг/м2 (ІМТ=результат ділення ваги тіла в кг на квадрат росту в метрах).

-Окружність талії повинна бути менше 94 см (чоловіки), і менша 80 см (жінки).

-Aртеріальний Tиск (АТ) повинен бути менше 140/90 мм рт. ст.

Рекомендації щодо куріння.

Будь-який вид куріння (активне чи пасивне) є сильним і незалежним фактором ризику ССЗ, тому всім курцям рекомендовано припинення куріння. За необхідності їм може бути запропонована допомога, в тому числі фармакологічна або психологічна. Слід також уникати пасивного куріння, оскільки воно також збільшує ризик ССЗ. Необхідно формувати у дітей, підлітків і молодих людей розуміння шкоди куріння.

Рекомендації щодо харчування.

Пацієнтам з підвищеним рівнем відносно норми Загального ХолеСтерину (ЗХС) і його проатерогенних фракцій (ХолеСтерину (ХС) ЛіпоПротеїни Низької Щільності (ЛПНЩ – поганого холестерину) та тригліцеридів), а також у осіб з ризиком їх можливого підвищення оптимізація харчування повинна бути доповнена наступними рекомендаціями:

-вживати не більше 3 яєчних жовтків на тиждень, включаючи жовтки, використовувані для приготування їжі;

-обмежити споживання субпродуктів (печінки, нирок), ікри, креветок; всіх видів ковбас, вершкового масла, жирних сортів молочних продуктів;

-смаження їжі на тваринних жирах слід замінити відварюванням, тушкуванням, приготуванням на пару, в духовці. Перед приготуванням необхідно зрізати видимий жир з шматків м’яса та шкіру з птиці;

-віддати перевагу рибним стравам, овочам і фруктам;

-готувати їжу на рослинних оліях.

Рекомендації щодо контролю маси тіла.

Рекомендується контролювати два показники, пов’язані з масою тіла. Надмірна маса тіла та ожиріння асоціюються з підвищеним ризиком смерті при ССЗ. Індекс Маси Тіла (ІМТ) це величина, що дозволяє оцінити ступінь відповідності маси людини її зросту, і, тим самим, оцінити, чи є маса тіла конкретної людини недостатньою, нормальною або надмірною (ступінь ожиріння). Індекс маси тіла обчислюється в результаті ділення маси тіла в кг на квадрат росту в метрах. Нормою вважається інтервал 18,5 -24,9 кг/м2, але найнижча загальна смертність в осіб з ІМТ 20-25 кг/м2. Зменшення ваги тіла людини на 5 кг призводить до зниження Систолічного (верхнього) Артеріального Тиску (САТ) на 4 мм рт.ст. В Інтернеті є он-лайн калькулятори ІМК, наприклад за посиланням http://vnmed3.kharkiv.ua/?p=4508

-При Окружності Талії (ОТ) 80-88 см у жінок і 94-102 см у чоловіків, подальше збільшення маси тіла суворо заборонене. Рекомендовано знижувати масу тіла при ОТ більше 88 см у жінок і більше 102 см у чоловіків.

Рекомендації щодо фізичної активності.

Будь-яка фізична активність сприяє зниженню ризику ССЗ.

-Здорові дорослі особи повинні займатися 2,5-5 годин на тиждень аеробною фізичною активністю середньої інтенсивності або 1-2,5 години на тиждень - тренуватись інтенсивно.

-Осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя, необхідно заохочувати розпочинати тренувальні програми легкої інтенсивності.

-Аеробна фізична активність повинна проводитися декількома сеансами тривалістю >10 хвилин впродовж тижня.

Пацієнти, які перенесли ІМ (інфаркт міокарда), АортоКоронарне Шунтування (АКШ), стентування, хворі на стабільну стенокардією або Серцеву Недостатність (СН) після консультації з лікарем повинні виконувати аеробні динамічні (не статичні) фізичні навантаження помірної або значної інтенсивності тривалістю сеансу 30 хвилин до 3 разів на тиждень. Пацієнтам, які ведуть малорухливий спосіб життя, тренувальну програму рекомендовано розпочати з легких фізичних вправ після оцінки лікарем можливих ризиків.

Хвороби обміну речовин

Цільовий рівень ХолеСтерину (ХС) ЛіпоПротеїни Низької Щільності (ЛПНЩ – поганого холестерину) залежить від ризику по шкалі SCORE:

Глюкоза плазми крові повинна бути менша 6 ммоль/л (240 мг/дл). При Цукровому Діабеті (ЦД) - глюкоза плазми крові повинна бути менша 7 ммоль/л, а глікований (глікозильований) гемоглобін НbА1с <6,5%). Глікований гемоглобін показує середній вміст цукру в крові (глюкоза плазми крові ) за тривалий період (до трьох місяців).

Таблиця 1

Складові здорового харчування та принципи дієтотерапії

Примітка. 1 порція = 1 яблуко (або 1 банан, або 1 ківі тощо)

Експертами NCEP (National Cholesterol Education Program, 1993) та AHA (American Heart Association 1997) розроблено принципи антиатеросклеротичної дієти з метою профілактики та лікування атеросклерозу. Головною метою дієтотерапії є зниження вживання насичених жирів, ЗХС і загальної калорійності раціону. Існує два типи антиатеросклеротичної дієти: дієта І і більш строга (з більшими обмеженнями) II типу (див. табл. 2 і 3).

Дієта І типу рекомендована хворим з клінічними проявами атеросклерозу, підвищеним серцево-судинним ризиком та інших осіб для профілактики ССЗ.

Гіпокалорійна дієта II типу рекомендована хворим із ССЗ, пацієнтам з проявами Аортального Стенозу (АС) для зниження калорійності їжі.

Таблиця 2

Антиатеросклеротична дієта I типу

Таблиця 3

Гіпокалорійна дієта II типу (продукти можна взаємно замінювати у своїй групі)

Рекомендації щодо вживання алкоголю.

    Дані медичної статистики, оцінки експертів і результати епідеміологічних досліджень вживання алкоголю досить суперечливі. Однозначно встановлено, що надмірне вживання алкоголю збільшує смертність від ССЗ. Зокрема, смертність від мозкового інсульту у чоловіків 40-59 років, які регулярно вживають алкогольні напої в перерахунку на чистий етанол (спирт) в кількості більш ніж 168 г на тиждень, на 80% (майже вдвічі!) вище, ніж у тих, хто не зловживає алкоголем.

     Аналіз результатів досліджень показав, що споживання кожних 10 г чистого етанолу (спирту) підвищує ризик смерті від інсульту на 1% у чоловіків у віці 40-59 років.

      Графічна залежність між кількістю споживаного алкоголю і смертністю від ІХС носить U- або J-подібний характер (вона найбільш висока у осіб, які або взагалі не вживають алкоголь, або регулярно зловживають алкоголем). Навпаки, у осіб, що дуже помірно вживають алкоголь смертність найнижча. Малі та дуже помірні дози алкоголю сприяють підвищенню рівня ХолеСтерину (ХС) ЛіпоПротеїнів Високої Щільності (ЛПВЩ – хорошого холестерину), знижують агрегацію тромбоцитів, збільшують фібринолітичну активність крові, усувають несприятливий вплив психоемоційного стресу.

       У середземноморських країнах (Італія, Франція) до столу традиційно подають натуральне вино. Дослідження показують, що якісне червоне виноградне вино в невеликих дозах - 1 келих в день для жінок і 2 келихи - для чоловіків - сприяє нормалізації рівня холестерину, знижує ризик серцевих захворювань, в тому числі у хворих, які перенесли Інфаркт Міокарда (ІМ). Один келих відповідає 125 мл вина, склянці пива (200 мл), 30 мл міцного алкогольного напою. Але так як в Україні значно поширений алкоголізм, а багато людей не здатні контролювати дозу прийнятого алкогольного напою і вчасно зупинитися, то радити помірне споживання алкогольних напоїв можна тільки в разі абсолютної впевненості, що людина не буде зловживати алкоголем. Тому в загальному випадку з метою профілактики ССЗ використовувати алкоголь не рекомендується.